La réforme de la sécurité sociale de 2004 et son application progressive Partie 4. Notez les nouvelles obligations imposées par le remaniement de la Sécurité sociale
La réforme de la sécurité sociale - Partie 4
K) Les contrats responsables :
En contrepartie de ces mesures la loi va imposer aux organismes d’assurance santé de diffuser des contrats avec des minimums de garanties sur des postes bien précis et aussi de s’engager à ne pas rembourser la contribution de 1€ et les pénalités prévues en cas de non respect du parcours de soins.
Les contrats responsables doivent compléter le règlement de la sécurité sociale à 100% pour les consultations du médecin traitant.
Pour les prescriptions médicales, ils doivent compléter le remboursement SS au minimum, à hauteur de 95% pour les médicaments remboursés à 65%. Il n’y a pas d’obligation pour les médicaments remboursés à 35% ou à 15%.
Pour les analyses biologiques, ils doivent compléter la prise en charge au moins à hauteur de 95%.
Ils participent à la prise en charge totale du ticket modérateur d’au moins deux actes de prévention considérés comme prioritaires au regard d’objectifs de santé public.
Ils bénéficient de l’exonération de la taxe de 7% prévues sur les contrats d’assurance. Seuls ces contrats seront admissibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé et permettent l’exonération fiscale et sociale pour les contrats de complémentaires d’assurance santé collectives obligatoires et ceux des assurés au RSI (contrats Madelin)
Les nouvelles dispositions découlant de la réforme :
1) La création en 2007 d’un forfait concernant les actes dont le coût est ≥ à 91€. Cette participation laissée à charge du patient est normalement prise en charge par l’assurance santé.
2) Les franchises médicales
Depuis le 1er janvier 2008, la Sécurité sociale applique des franchises médicales sur les remboursements de médicaments, les actes réalisés par les auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Elles sont ôtées du montant qui vous est remboursé.
La franchise pour les médicaments est de 0.50€ par unité de conditionnement (boite, flacon…)
Tous les médicaments remboursés par la Sécurité sociale sont concernés.
Aucun plafond journalier n’est envisagé pour ce poste.
Pour les actes des auxiliaires médicaux : 0.50€ par acte Il s’agit de tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseur-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures/podologues.
La limite de cette franchise est fixée à 2€/jour.
Pour les transports sanitaires : 2€ par trajet, la franchise médicale concerne les types de transports : taxi, véhicule sanitaire léger (VSL) et ambulance, sauf en cas d’urgence. Le plafond journalier est fixé à pour un même patient à 4€/jour par transporteur.
Les personnes qui sont exonérées de la contribution de 1€ le sont aussi pour les franchises ci-dessus..
Un plafond total annuel de 50€ par personne et par an est mis en place.
Et en cas de Tiers payant : Lorsque vous utilisez le Tiers Payant pour la pharmacie par exemple, les franchises médicales s’appliqueront au prochain remboursement d’un acte de soin réalisé hors du système de Tiers Payant.
Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements liés à la lutte contre le cancer, à la maladie d’Alzheimer, et à l’amélioration des soins palliatifs.
Les contrats responsables de l’assurance santé complémentaire ne remboursent pas ces franchises.
