Mutuelle santé

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Mutuelle santéEtant donné qu’en France aucun régime obligatoire de Sécurité Sociale ne rembourse intégralement, sauf cas particulier, les consultations, les soins, les médicaments ou les séjours à l’hôpital, le recours à une mutuelle santé, quoique non obligatoire, est cependant vivement recommandé.

Bien des personnes ayant été contraintes d’avoir recours à des actes médicaux lourds ou d’effectuer des séjours prolongés à l’hôpital ou en clinique, (cas de figure ou pourtant la Sécurité Sociale intervient à 100 %, mais sur une base de remboursement qui peut être nettement inférieure au coût réel des soins ou du séjour) ont pu se voir préservées du souci d’avoir à payer de très importantes sommes d’argent aux spécialistes qui les ont soignées et/ou à l’hôpital ou la clinique dans lequel ou laquelle elles ont séjourné, du fait qu’elles avaient souscrit une mutuelle santé.

Une mutuelle santé a en effet pour rôle de rembourser les frais de santé que les régimes de protection sociale obligatoires (c'est-à-dire l'assurance maladie obligatoire) ne prennent pas en charge. L’existence de ce type de contrat en matière de couverture complémentaire de santé permet l’accès aux soins de la majorité des personnes se trouvant dans la nécessité médicale de suivre un traitement, personnes qui, sans ce type de contrat, ne pourraient pas faire face aux dépenses de santé qui outrepassent la plupart du temps largement (surtout dans les cas les plus graves) leurs capacités financières. 

Malgré la dénomination de « mutuelle santé », devenue désormais générique, les complémentaires santé sont proposées aujourd’hui tant par des mutuelles que par des institutions de prévoyance ou des entreprises d’assurances.

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Bien choisir sa mutuelle santé

Choisir sa mutuelle santéUne mutuelle santé peut se souscrire dans le cadre de deux types de contrats : un contrat collectif (contrat souscrit par une entreprise pour couvrir collectivement tous ses salariés) ou un contrat individuel. Si l’entreprise ne propose pas de contrat collectif, ou si le souscripteur est un travailleur indépendant, un fonctionnaire ou un retraité, ledit souscripteur devra choisir une mutuelle santé dans le cadre d’un contrat individuel.

Avant de souscrire un contrat, il faut être en mesure d’évaluer le remboursement accordé par l’assurance maladie obligatoire, par type de soins, pour ensuite mesurer la somme qui reste à charge de l’assuré.

Les différents niveaux de couverture proposés par une mutuelle santé

Mutuelle santé couvertureComme nous l’avons rappelé, les « assureurs » (compagnies d’assurance, mutuelles et institutions de prévoyance) proposent des contrats d’assurance santé dont les prestations de remboursement sont complémentaires à celles des organismes sociaux.

Les mutuelles santé peuvent prendre en charge le remboursement du ticket modérateur (Le "ticket modérateur " est le nom donné à la partie du coût des frais d'hospitalisation ou de maladie qui dans les rapports entre le malade et la Sécurité Sociale reste à la charge du patient)  voire, dans certains types de contrat, les dépassements de tarifs au-delà du montant retenu par la Sécurité Sociale et sur lequel elle s’appuie pour effectuer son calcul de remboursement.

Une mutuelle santé peut donc proposer plusieurs niveaux de couverture :

1) Un premier niveau correspondant à la couverture de base. A ce premier niveau, la mutuelle santé ne prend en charge que le ticket modérateur. Ainsi seuls les médecins dont les honoraires et/ou les soins dont le coût ne dépassent pas le tarif de convention (également appelé base de remboursement) de la Sécurité Sociale feront l’objet d’un remboursement intégral.

2) Un deuxième niveau proposant une couverture plus étendue en terme de prise en charge. A ce niveau, la mutuelle santé va, dans ses remboursements, au-delà des tarifs de convention et interviendra en remboursement total ou partiel des dépassements d’honoraires.

3) Un troisième niveau, à partir duquel la mutuelle santé couvre non seulement les dépassements d’honoraires mais peut également intervenir sous forme de forfaits pour des soins non remboursés par la Sécurité sociale (médicaments non remboursables, médecines dites « douces » ou « alternatives », traitements ou prothèses non reconnus par les régimes obligatoires...)

Les tarifs des contrats de mutuelle santé

Mutuelle santé - TarifsIl n’y a pas de norme en ce qui concerne les tarifs des contrats de mutuelle santé, sachant que le montant des primes et des cotisations est fixé librement par les acteurs qui opèrent sur le marché de l’assurance santé (compagnies d’assurances, mutuelles et institutions de prévoyance).

Cependant les montants de cotisation d’une mutuelle santé dépendent de l’âge de l’assuré et éventuellement de son lieu de résidence (dans la mesure où, en fonction des régions, la couverture médicale est plus ou moins importante, et qu’il est plus ou moins facile de trouver des médecins conventionnés).

Même si l’âge de l’assuré et son lieu de résidence entrent en ligne de compte dans le calcul du montant des cotisations d’une mutuelle santé, il n’y a pas d’individualisation des tarifs en fonction de la consommation médicale, ce qui signifie qu’aucun assureur ne peut augmenter le tarif d’un contrat déterminé, sous prétexte que l’état de santé de l’assuré s’est dégradé. Si une hausse du tarif intervient, il faut qu’elle s’applique à l’ensemble des contrats de mutuelle santé d’un même type ou d’une même génération. Ainsi, une personne qui consomme peu subira la même augmentation tarifaire qu’une personne qui consomme beaucoup.

Les éléments pour choisir sa mutuelle santé

Les remboursements d’une mutuelle santé peuvent schématiquement se diviser en trois grandes catégories :

- Les soins courants (consultations, pharmacie, radiographies, frais de laboratoires, etc.),
- L’hospitalisation,
- L’appareillage et les prothèses (optiques, dentaires, auditives, etc.)

Pour trouver la mutuelle santé qui sera la plus adéquate à vos besoins, il vous suffit de trouver le contrat  dont les garanties sont adaptées à votre budget et à votre consommation médicale.

Pour choisir la mutuelle santé la plus adéquate à votre situation et à vos besoins, il faut prendre en compte les éléments suivants :

- la taille de la famille (assuré seul, conjoint, nombre d’enfants à charge, etc.),

- le lieu de résidence (il faut vous poser la question de savoir si les médecins consultés pratiquent ou non des honoraires libres : il serait en effet inutile de souscrire une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d’honoraires si vous ne consultez que des médecins conventionnés).

- ses propres besoins en matière de santé et les besoins de sa famille (besoin de lunettes, de soins et/ou de prothèses dentaires, maladies chroniques, fréquence des consultations chez un généraliste ou un spécialiste, etc.),

- les garanties à privilégier (remboursement des soins liés à une maladie chronique, des soins optiques, des soins dentaires, des prothèses, des soins hospitaliers…),

- les tarifs (les cotisations d’une mutuelle santé peuvent varier considérablement selon les garanties, les couvertures les plus larges étant, comme il faut s’y attendre, les plus chères). Il appartient alors au souscripteur de faire le bon choix entre les différentes formules de garantie en fonction du budget dont il dispose pour souscrire une mutuelle santé.

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