Mutuelle pour les yeux

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Mutuelle pour les yeux

Une mutuelle pour les yeux vise à procéder au remboursement des soins optiques. Une mutuelle pour les yeux est particulièrement recommandée pour les personnes dont les problèmes de vision les contraignent à consulter régulièrement un ophtalmologue (qu’il s’agisse de simples visites de contrôle ou bien de visites préparant à des actes de soins) et/ou à recourir à des prothèses (lunette ou lentilles) visant à corriger sa vue.

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Comment fonctionne une mutuelle pour les yeux ?

Mutuelle pour les yeuxCe que l’on appelle communément une « mutuelle pour les yeux » (ou "mutuelle optique") est une garantie remboursant les frais de soins optiques, garantie intégrée au sein d’une mutuelle santé. Une « mutuelle pour les yeux » n’est autre qu’une garantie intégrée à une mutuelle, et non un type particulier de contrat d’assurance santé.

Une mutuelle pour les yeux se caractérise par le fait qu’elle ne prend en charge qu’un certain type de soins, à savoir les consultations et les actes médicaux visant à soigner les yeux, ainsi que les prothèses permettant de corriger la vue, mais elle fonctionne, dans son principe, exactement de la même manière que n’importe quel autre type de garantie.

Une mutuelle pour les yeux viendra compléter (dans les limites fixées par le contrat) le remboursement effectué par la Sécurité Sociale :

Pour comprendre le calcul du remboursement d’une consultation médicale, d’un acte médical, ou d’une prothèse, quatre notions sont à prendre en compte :

- La base de remboursement de la Sécurité Sociale,
- Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale,
- Le ticket modérateur
- Le dépassement.

La base de remboursement de la Sécurité  Sociale, est le montant à partir duquel cette dernière calcule son remboursement. En ce qui concerne les soins d’optique et tout particulièrement les verres, montures et lentilles de contact, la base de remboursement est souvent dérisoire et totalement déconnectée des prix réellement pratiqués par les opticiens. Elle diffèrera suivant que le patient est âgé de plus ou moins 18 ans (elle est majorée pour les moins de 18 ans).

Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est le pourcentage que cette dernière applique à la base de remboursement pour calculer le montant de son remboursement. Il est de 70 % pour les consultations d’ophtalmologue (dans le respect du parcours de soins coordonnés) et de 60% pour les prothèses optiques.
 
Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le montant de son remboursement. Pour le formuler autrement, le ticket modérateur est la part, calculée sur la base de remboursement, non prise en charge par la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur correspondra donc à 30% de la base de remboursement pour la consultation d’un opthalmologue  (dans le respect du parcours de soins coordonnés) et à 35% de la base de remboursement pour une prothèse optique.

Le dépassement correspond à la différence entre le coût réel du soin et sa base de remboursement. Les montants de dépassement sont souvent très élevés pour tout ce qui concerne les prothèses optiques, c'est-à-dire les verres correcteurs, les montures et les lentilles de contact et par définition ne seront jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, d’où la nécessité de souscrire une mutuelle pour les yeux qui les couvre au moins partiellement.

Ainsi, pour résumer, une mutuelle pour les yeux prend en charge les consultations ou les actes de soins ayant trait à l’optique, en étant potentiellement susceptible de rembourser le ticket modérateur et les dépassements. Ce sont les garanties figurant au contrat qui fixent le niveau de remboursement de ces consultations et de ces actes de soins.

Quels soins la mutuelle pour les yeux prend-elle en charge ?

Mutuelle pour les yeuxUne mutuelle pour les yeux prend généralement en charge toutes les prestations permettant à l’assuré de protéger sa vue ou de soigner ses problèmes de vision, à savoir les consultations ophtalmologiques et les actes médicaux liés à l’optique (comme les interventions  chirurgicales pour la guérison de la myopie, par exemple).

Une mutuelle pour les yeux prend également en charge l’appareillage optique permettant de corriger les problèmes de vue : verres correcteurs, montures, lentilles de contact, etc.

Comme nous l’avons rappelé ci-dessus, une mutuelle pour les yeux prend en charge l’intégralité du ticket modérateur, ainsi que, dans la plupart des contrats, tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Pour choisir une mutuelle pour les yeux adaptée à vos besoins, il faut donc bien vous renseigner sur les garanties qu’elle propose en termes de remboursement de soins optiques, tout en distinguant bien les verres correcteurs, les montures et les lentilles de contact.

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