Mutuelle optique

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Mutuelle optiqueUne mutuelle santé a pour but de rembourser les frais de santé en complément de l’assurance maladie obligatoire(Sécurité Sociale pour les salariés, RSI pour les travailleurs indépendants, MSA pour les agriculteurs...). Pour certains types de soins, le régime obligatoire de la Sécurité Sociale rembourse de manière satisfaisante : par exemple pour une consultation chez un médecin généraliste, la Sécurité Sociale rembourse  70 % de 22 €  (la base de remboursement de 22 € est appelé tarif de convention et les généralistes dont les honoraires ne dépassent pas ce montant sont des médecins dits « conventionnés, de secteur1 »).

En revanche, certains types de soins, comme les soins optiques, sont très peu remboursés par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale. Il est alors fortement recommandé de souscrire une mutuelle optique (ou mutuelle pour les yeux) qui prendra en charge des soins peu, voire pas du tout, remboursés par la Sécurité Sociale. Mais comment choisir une bonne mutuelle optique ? Comment évaluer le niveau de remboursement qu’une mutuelle optique pourra vous proposer ?

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Les différents soins remboursés par une mutuelle optique

Mutuelle optique - SoinsUne mutuelle optique, contrairement à ce que son nom pourrait laisser croire, ne rembourse pas seulement en complément de la Sécurité Sociale ; parfois, elle intervient là où le régime obligatoire n’intervient pas du tout.

Précisons également qu’une mutuelle optique est une garantie intégrée au sein d’une mutuelle complémentaire classique, et qu’elle ne saurait en aucun lieu faire l’objet d’un contrat à part. La mutuelle optique ne peut donc être, stricto sensu, considérée comme une mutuelle à part entière.

Quoiqu’il en soit, pour bien comprendre la manière dont agit une mutuelle optique dans ses remboursements, il faut savoir qu’une telle mutuelle intervient sur différents postes de soins, à savoir :

- les soins médicaux,
- les montures,
- les verres,
- les lentilles,
- les interventions de chirurgie optique corrective.

La distinction de ces différents postes est nécessaire pour évaluer le degré d’engagement avec lequel la Sécurité Sociale prend part au remboursement des soins optiques, et partant de là, pour estimer les garanties qu’une mutuelle optique peut proposer soit en complément, soit en substitution du régime obligatoire dans la prise en charge de ces différents types de soins.

Mutuelle optique et soins médicaux

Mutuelle optique - Soins médicauxComment une mutuelle optique peut-elle rembourser les soins médicaux liés à l’optique ?

Avant toute chose, il faut comprendre ce que l’on appelle les soins médicaux. Les soins médicaux sont, entre autres, les consultations effectuées chez un médecin généraliste ou spécialiste : dans le cas de l’optique, il s’agit de l’ophtalmologiste.

L’ophtalmologiste est un médecin spécialiste dont les consultations sont prises en charge par la Sécurité Sociale à hauteur de 70 %. L’ophtalmologiste serait un médecin spécialiste classique (par rapport aux normes de classification de l’assurance maladie), s’il n’avait la particularité de pouvoir être directement consulté pour la correction de la vue ou le suivi du glaucome, sans passer (dans le cadre du parcours de soin coordonné) par son médecin traitant.

Si l’ophtalmologiste est consulté en direct (c'est-à-dire sans consultation préalable du médecin traitant) pour un autre motif que ceux précédemment évoqués, on sort alors du parcours de soins coordonnés, et la Sécurité Sociale ne prendra plus en charge votre consultation qu’à hauteur de 30% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Est-il nécessaire de souscrire une mutuelle optique pour pouvoir être remboursé de manière satisfaisante ? La réponse à cette question est oui, car il faut savoir que les ophtalmologues exercent pour une large majorité en secteur 2, c’est-à-dire en pratiquant un dépassement d’honoraires par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour prendre en charge tout ou partie du montant de ces dépassements d’honoraires, votre mutuelle optique devra vous proposer un niveau de couverture dépassant les 100 %  par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Mutuelle optique et montures

 Mutuelle optique - MonturesLe remboursement des montures est sans doute l’une des prestations les plus appréciées des souscripteurs d’une mutuelle optique. En effet, le prix de référence de la Sécurité Sociale est de 2,84 € (en 2009, pour les plus de 18 ans), tandis que le prix moyen d’une monture chez un opticien est de 120 €. Comment expliquer cet écart ?

Pour répondre à cette question, il faut comprendre qu’en ce qui concerne le prix d’une monture, l’aspect médical n’entre que peu en ligne de compte dans la détermination de son prix : en effet, une monture chère n’est pas une monture médicalement meilleure qu’une monture au prix peu élevé, mais une monture à l’aspect et au design mieux travaillés.

Ainsi, l’on peut trouver des montures de bonne qualité à 45 € sur le marché. Un prix plus élevé ne se justifie le plus souvent que par une esthétique plus recherchée et suivant les tendances de la mode.  Si l’on s’en tient au plan purement médical, une bonne mutuelle sera une mutuelle optique qui prendra en charge,  ce niveau moyen de remboursement (niveau de remboursement que les mutuelles optiques proposent fréquemment).

Sachez qu’il est possible de souscrire une mutuelle optique qui prend en charge des montures de luxe : mais le prix d’une telle mutuelle sera nécessairement élevé : une mutuelle pas chère pour couvrir les montures de luxe n'existe pas ! En effet, le coût de la monture n’étant plus déterminé par des facteurs appelés par le risque médical, mais par des paramètres d’ordre esthétique, il ne s’agit plus de couvrir un risque amorti sur une masse de cotisants, mais d'anticiper un remboursement optique prévisible couvert par une cotisation quasi individualisée.

Les mutuelles optiques expriment la plupart de leurs remboursements en forfait annuel : ainsi, une mutuelle optique proposant un forfait  pour les montures de 200 € par an, remboursera chaque année un montant maximal de 200 €. Il faut être vigilant aux contrats d'assurance santé proposant des remboursements optiques en pourcentage du Tarif de Convention de la Sécurité Sociale : en effet, un remboursement de 300% du Tarif Conventionnel pourrait paraître énorme, alors qu’en réalité il ne prendra en charge que 8,52 € sur une monture coûtant 200 €.

Mutuelle optique et verres

Mutuelle optique - VerresContrairement au fait de choisir une monture plus ou moins esthétique, le fait d’être myope ou presbyte ne relève pas d’un choix, mais bien d’un risque médical. Bien que la Sécurité Sociale fasse plus d'effort sur les verres que sur les montures, la part que l’assuré social rattaché au régime obligatoire de la Sécurité Sociale doit prendre à sa charge reste importante. Ainsi, selon le type de verre, les barèmes de référence de l'assurance maladie varient de 2 € à 25 €, alors que le prix moyen d’un verre varie le plus souvent entre 100 et 200 €, auquel s’ajoute, optionnellement, le prix des traitements du verre (anti-reflets, anti-rayure), ainsi que, obligatoirement, le coût du montage des verres..

Pour prendre un exemple concret, 2 verres progressifs de presbyte s'élèvent fréquemment à 500 € alors que la Sécurité Sociale rembourse moins de 10 €. On voit alors immédiatement l’intérêt de souscrire une mutuelle optique, sachant qu’une mutuelle individuelle prendra bien plus rarement en charge l’intégralité de ce montant qu’une mutuelle souscrite au sein d’un contrat collectif.

Mutuelle optique et lentilles

Mutuelle optique - LentillesLa Sécurité Sociale ne prend pas en charge, sauf pour des pathologies oculaires limitativement énumérées, les lentilles. C’est pourquoi les mutuelles sont généralement seules à prendre en charge leur remboursement. On peut dire dans ce cas qu’une mutuelle optique n’est plus une mutuelle complémentaire, mais une assurance qui se substitue à la Sécurité Sociale, puisqu’elle rembourse au 1er euro.

Généralement, une mutuelle optique qui rembourse les lentilles exige la facture d’un opticien. Au moment de la souscription, soyez attentifs à ce que prévoit le contrat pour les lentilles non remboursables, car pour elles seules les prestations exprimées en forfait annuel ont un sens: en effet, autant il est censé de proposer un montant de remboursement plafonné à 100 € par an , autant il serait absurde de proposer 400 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, quand cette dernière n’intervient pas.

Mutuelle optique et chirurgie oculaire corrective

Mutuelle optique - ChirurgieAlors que la myopie et d’autres défauts de vision se corrigent de plus en plus fréquemment grâce à des interventions au laser, la Sécurité Sociale ne prend pas du tout en charge ces actes médicaux, tandis qu’une mutuelle optique propose rarement la couverture de ces soins.

Si une mutuelle optique prend en charge ces soins, cela doit être expressément mentionné : une absence de mention explicite de cette garantie, équivaut à une absence de couverture. Quoiqu’il en soit, le niveau de remboursement d’une mutuelle optique reste faible pour ce type de soin.

Bien que ces techniques de soins aient tendance à se démocratiser et qu’en conséquence les mutuelles aient elles aussi de plus en plus tendance à s’intéresser à ces nouvelles technologies, la couverture des soins en chirurgie oculaire corrective n’est pas une garantie classique.

Comment choisir une bonne mutuelle optique

Mutuelle optique - SiteQuelques conseils pour choisir une bonne mutuelle optique (une mutuelle optique étant une garantie incluse au sein d’une mutuelle classique et non un contrat pouvant être souscrit à part) :

- privilégiez une mutuelle optique qui cherche à rendre raisonnables les consommateurs en les poussant à ne pas renouveler leur optique plus que nécessaire : certains contrats prévoient une amélioration progressive de couverture (sous forme de bonus ou de report de forfait d’une année sur l’autre) sur 3 ans (délai moyen de renouvellement). Cela vous évitera de payer pour ceux qui abusent du système et vous permettra de bénéficier d'un remboursement correct malgré tout.

- choisissez plutôt une mutuelle optique qui exprime ses garanties en forfait annuel plutôt que celles qui les expriment en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale : cela vous évitera bien des déconvenues. Ou sinon, soyez bien vigilants à calculer la contrevaleur en euros du montant de remboursement proposé par la mutuelle optique exprimant sa garantie en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour souscrire une mutuelle optique, adressez-nous une demande de devis d'assurance santé sur "Assurance et Mutuelle . com" !



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