Assurance maladie

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Assurance maladieEn France, la Sécurité sociale est composée de 4 branches, à savoir :
- La branche maladie,
- La branche accidents du travail et maladies professionnelles,
- La branche vieillesse et veuvage,
- La branche famille.

L’assurance maladie correspond à la branche maladie de la Sécurité Sociale. L’assurance maladie est elle-même constituée de trois principaux régimes, à savoir :
- le régime général, régime de l’assurance maladie qui protège les travailleurs salariés et assimilés
- le régime agricole (au sein de la Mutualité Sociale Agricole – MSA), régime de l’assurance maladie qui couvre les exploitants et les salariés agricoles,
- le régime social des indépendants (RSI), régime de l’assurance maladie prenant en charge les artisans, les commerçants, les industriels et les professions libérales.

Il existe encore d’autres régimes appelés régimes « spéciaux », du fait qu’ils couvrent des corps de métiers spécifiques (comme c’est le cas du régime spécial de la SNCF, couvrant les cheminots, par exemple).

Enfin, précisons que le système de l’assurance maladie, en France, repose sur l’intervention d’organismes paritaires, c’est-à-dire d’organismes composés à parts égales de représentants des employeurs et de représentants des salariés, gérant un service public.

C’est surtout dans la période d’après-guerre (dans les années 1945-1946), que l’assurance maladie s’est développée en France. Alors qu’elle était à l’origine réservée aux salariés (de l’industrie, du commerce, de l’agriculture, des services) et à leurs familles, elle s’est progressivement étendue à d’autres catégories de la population : agriculteurs, commerçants, artisans, industriels, professions libérales…

L’assurance maladie constitue une branche de la protection sociale de base. Au cours de la seconde moitié du XXème siècle, tous les actifs français ont été contraints de s’assurer auprès d’un régime institutionnel de protection sociale. De nos jours, l’on peut dire que cette couverture sociale « de base » (par opposition à la couverture « complémentaire », proposée par les entreprises d’assurance et les mutuelles) est relativement homogène pour tous les français.

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Les différents régimes de l’assurance maladie

Le régime général de l’assurance maladie

Assurance maladie - Régime généralLe régime général de l’assurance maladie couvre contre l'ensemble des risques, les salariés de l'industrie et du commerce, à l'exception de ceux qui bénéficient d'un régime spécial. Il assure une protection contre 5 risques « sociaux », à savoir :
- la maladie,
- la maternité,
- l’invalidité,
- le décès,
- les accidents du travail/ les maladies professionnelles.

Le régime général de l’assurance maladie prend en charge, en France, près de 57 millions de personnes, soit 89 % de la population.

Le réseau des caisses du régime général de l’assurance maladie est composé d’une instance nationale, et de structures régionales et départementales.
Ce réseau est ainsi constitué :
- d’une instance nationale (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS),
- de 16 Caisses Régionales (Caisses Régionales d’Assurance Maladie),
- de 22 Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM)…
- de 128 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM),

L’Assurance maladie finance en moyenne près de 75 % des dépenses de santé, ce qui se chiffre à un montant avoisinant en 2009 les 138,4 milliards d'euros nets.

Le régime agricole

Assurance maladie - Régime agricoleLe régime agricole couvre les actifs non salariés du secteur agricole (les chefs d’exploitation ou les employeurs de main d’œuvre), ainsi que les salariés agricoles.

Le régime agricole, deuxième régime de protection sociale en France, est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Le régime agricole se caractérise par le fait que c’est un régime où toutes les caisses (maladie, retraite, prévoyance, recouvrement…) sont réunies en une seule : c’est d’ailleurs la raison pour laquelle la MSA est appelée « Guichet unique ».

Le réseau de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) s’appuie sur un ensemble de structures éparpillées au niveau régional et départemental.

Le régime social des indépendants

Assurance maladie - RSILe régime social des indépendants couvre les artisans, les commerçants, les industriels et les professions libérales et est administré par des représentants de ces mêmes catégories d’actifs.

Le régime social des indépendants (RSI) a été créé en juillet 2006, suite à la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise (Organic, AVA, CANAM).

Comme c’est le cas pour la MSA (Mutualité Sociale Agricole), le RSI est devenu l’interlocuteur social unique pour la protection sociale des artisans, des industriels et des commerçants. A ce titre le RSI assure aussi le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions de ces travailleurs indépendants.

Seules les professions libérales n’ont pas été concernées par la mise en place de cette réforme de simplification des procédures, dans la mesure où elles gardent plusieurs interlocuteurs (notamment pour leur régime de retraite).

Les autres régimes dits « spéciaux »

Assurance maladie - Régimes spéciauxEnfin, pour finir, précisons que parmi les autres régimes de l’assurance maladie figurent les « régimes spéciaux ». Parmi quelques-uns de ces régimes spéciaux, on peut énumérer :

-le régime des fonctionnaires civils et militaires de l’Etat
-le régime des collectivités locales
- le régime des marins et inscrits maritimes (ENIM) ;
- le régime des Mines ;
- le régime de la SNCF ;
- le régime de la RATP ;
- le régime d'EDF-GDF ;
- le régime de la Banque de France ;
- le régime de l'Assemblée Nationale ;
- le régime du Sénat ;
- le régime des clercs et employés de notaire ;
- le régime des ministres, etc.

Bénéficiaires et prise en charge de l’assurance maladie

Qui l’assurance maladie  prend-elle en charge?

Assurance maladie - BénéficiairesL’assurance maladie, outre l’assuré social (c’est-à-dire celui qui verse les cotisations), peut prendre en charge d’autres personnes (qualifiées d’ayants-droit), à savoir :
- le conjoint, le concubin ou le partenaire de PACS de l’assuré social, à condition que ce bénéficiaire indirect ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale propre,
- les enfants à charge de l’assuré social, ou les enfants à charge de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS, jusqu’à l’âge de 20 ans au maximum,
- l’assurance maladie obligatoire peut également couvrir toute personne qui se trouve à la charge effective et permanente de l’assuré social (même si elle n’a aucun lien de parenté et de vie maritale avec lui), à condition qu’il soit juridiquement prouvé le fait que cette personne est entièrement à la charge de l’assuré.

Mentionnons que l’assuré social se voit attribuer un numéro d’immatriculation (on parle communément du numéro de sécurité sociale, il permet l’identification de l’assuré et figure sur sa carte vitale). Les ayants-droit doivent être déclarés au régime obligatoire de la personne à laquelle ils se rattachent (ils seront enregistrés sur la puce de la carte vitale de l’assuré et mentionnés comme tels sur les attestations de droits). Il est donc très important de mettre à jour ce type d’information lorsqu’un changement de situation personnelle l’impose.

L’assurance maladie des enfants

Assurance maladie - EnfantsTout enfant à sa naissance doit être déclaré à la Sécurité Sociale pour qu’il figure comme ayant-droit de ses parents ou de la personne de laquelle il dépend légalement.

Les enfants, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis ou pupilles de la nation lorsque l’assuré est leur tuteur, bénéficient en qualité d’ayant-droit, des mêmes prestations que l’assuré social auquel ils sont rattachés (en dehors de spécificités médicales comme la prise en charge à 100 % pour une affection de longue durée).

Auront cette qualité d’ayant-droit :
•  Les enfants de moins de 16 ans.
•  Les enfants de moins de 20 ans, poursuivant leurs études.
•  Les enfants de moins de 20 ans infirmes ou atteints d'une maladie chronique les mettant dans l'impossibilité de se livrer à un travail salarié.
•  L'enfant de plus de 20 ans ayant interrompu ses études pour cause de maladie conserve sa qualité d'ayant droit jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle il atteint son 21ème anniversaire.

L’assurance maladie des étudiants

Assurance maladie - EtudiantsLa Sécurité Sociale des étudiants, et donc l’assurance maladie des étudiants (âgés, sauf cas particuliers, de moins de 28 an), est gérée exclusivement par les mutuelles étudiantes. Pour bénéficier de l’assurance maladie, l’étudiant qui ne relève pas ou plus (en raison de son âge) du régime obligatoire de ses parents doit alors s’inscrire, au choix:

• Soit auprès de la mutuelle étudiante nationale :
 
- La Mutuelle des étudiants (L.M.D.E.)

• Soit auprèes d’une mutuelle étudiante régionale :

- la MEP (Languedoc- Roussillon, PACA)
- la MGEL (Alsace, Champagne-Ardenne, Lorraine)
- la SMEBA (Bretagne, Pays-de-la-Loire)
- la SMECO (Centre, Poitou-Charentes)
- la SMERAG (Antilles, Guyane)
- la SMEREB (Bourgogne, Franche-Comté)
- la SMEREP (Région Parisienne)
- la SMERRA (Auvergne, Rhône-Alpes)
- VITTAVI (Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées).

[Pour en savoir plus sur la manière dont un étudiant bénéficie de l’assurance maladie, consultez la page intitulée « Mutuelle étudiante »]

Conditions de prise en charge par l’assurance maladie

Pour qu’une personne bénéficiant du régime de protection sociale (et ce, quel que soit le régime auquel elle se rattache) puisse être prise en charge par l’assurance maladie, les soins doivent :

- être dispensés au sein d’un établissement public ou privé autorisé, ou par un praticien habilité à exercer,
- figurer sur la liste des actes, des médicaments et des produits pris en charge.

Les dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie

Assurance maladie - RemboursementsL’assurance maladie prend en charge (partiellement, voire dans certains cas très partiellement) les types de consultations et de soins suivants :

- Consultation auprès d’un médecin généraliste ou spécialiste
- Les soins dispensés par des auxiliaires médicaux (infirmiers, kynésithérapeutes...)
- Les soins dentaires et les prothèses dentaires,
- La pharmacie et l’appareillage,
- Les analyses et examens de laboratoires,
- Les actes de radiologie
- L’hospitalisation et les traitements lourds dans les établissements de soins,
- Le transport des malades,
- La réadaptation fonctionnelle,
- Les vaccinations qui figurent sur une liste (fixée par arrêté),
- Tout dépistage effectué dans le cadre d’un programme de santé publique

Quant au montant des frais de soins qui servent de base de calcul à l’assurance maladie pour procéder aux remboursements, ils sont fixés :

- soit par convention entre les caisses d’assurance maladie et les syndicats professionnels ou les établissements,
- soit par l’administration, en lien avec les caisses d’assurance maladie.

L’assurance maladie prend rarement en charge, sauf cas particuliers ( par exemple en cas d’affection de longue durée , en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle...) l’intégralité des frais de soins de l’assuré, une partie restant la plupart du temps à sa charge.

Le fait qu’une partie des frais de soins reste à la charge de l’assuré s’explique principalement par deux raisons :

1) L’assurance maladie ne prend que rarement en charge les consultations ou actes médicaux à hauteur de 100 % de la Base de Remboursement établie par la Sécurité Sociale. Par conséquent, même dans le cas d’une consultation ou d’un acte médical appliquant les Tarifs de Convention de la Sécurité Sociale, une part restera toujours à la charge de l’assuré, dans le cadre de son régime d’assurance maladie obligatoire. Cette différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale et la part remboursée par l’assurance maladie s’appelle le Ticket Modérateur.

2) Outre le fait que l’assurance maladie ne prenne pas en charge la majeure partie des frais de soins à hauteur de 100% de la Base de Remboursement, il arrive aussi parfois que des médecins ou des établissements de soins pratiquent des tarifs dépassant les Tarifs de Convention fixés par la Sécurité Sociale. De tels médecins ou établissements de soins pratiquent alors ce que l’on appelle des « dépassements d’honoraires ». Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale et restent toujours, si l’on ne sort pas du cadre de l’assurance maladie obligatoire, à la charge de l’assuré.

Souscrire une mutuelle santé en complément de l’assurance maladie

Assurance maladie - SiteA partir de ce bref exposé sur l’assurance maladie, on comprend pourquoi il peut être vivement recommandé de souscrire une mutuelle santé (ou complémentaire santé).

Une mutuelle santé est une assurance privée (proposée par une société d’assurance, une mutuelle ou une institution de prévoyance) facultative, prenant en charge, en complément de l’assurance maladie, tout ou partie de la part des frais de soins non remboursés par la Sécurité Sociale.

Une mutuelle santé peut alors prendre en charge le ticket modérateur, voire, dans certains cas, tout ou partie des dépassements d’honoraires. Tout dépend non seulement des types de soins, mais aussi et surtout des formules de garanties proposées par les différents contrats de mutuelle.

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