Tout savoir sur les exclusions de garanties

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Dans les conditions générales d’un contrat d’assurance santé, il y a toujours un chapitre exclusions souvent complété par plusieurs sous-chapitres dont celui des limitations.


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Quelles sont les exclusions générales ?

Il s’agit de dispositions communes que l’on retrouve dans la quasi-totalité des contrats. Ainsi, ne donnent pas lieu à indemnisation les frais et/ou hospitalisations engendrés par des soins qui résultent de :


  • la pratique par l’assuré de tout sport professionnel ou de sa participation à des paris ou des tentatives de record ;
  • de l’ivresse, de l’éthylisme ou de la toxicomanie de l’assuré ;
  • d’un acte intentionnel de la part de l’assuré comme l’automutilation ou une tentative de suicide ;
  • la participation de l’assuré à une guerre étrangère ou guerre civile, son implication dans des opérations militaires, des altercations ou des rixes, (sauf en cas de légitime défense) ;
  • des effets directs ou indirects d’origine nucléaire ou causés par toute source de rayonnements ionisants (sauf s’il s’agit d’un dysfonctionnement ou d’une erreur de manipulation d’un instrument au cours d’un traitement auquel l’assuré est soumi à la suite d’un évènement garanti).


Quelles sont les exclusions relatives à la nature des établissements et des services ?

Ne donnent pas lieu à indemnisation les frais et/ou hospitalisations qui sont pratiqués dans :


  • des centres hélio-marins ou de thalassothérapie ;
  • des centres dits de long ou moyen séjour (hospitalisation)
  • les frais de séjour en gériatrie, en maison de retraite ou  dans les centres spécialisés pour personnes âgées dépendantes.


Quelles sont les exclusions relatives à des soins et/ou hospitalisations pour des traitements particuliers ?

Ne donnent pas lieu à indemnisation les frais et/ou hospitalisations qui sont pratiqués dans le cas suivants :


  • les frais de traitement et d’intervention chirurgicale à caractère esthétique non consécutifs à un accident ;
  • les cures de sommeil, d’amaigrissement, de rajeunissement, de désintoxication...


Quelles peuvent être les limitations ?

Le plus souvent, elles limitent la prise en charge dans le temps pour :


  • Le forfait journalier hospitalier ;
  • Le forfait journalier hospitalier en maisons de convalescence ;
  • Le forfait journalier hospitalier en service psychiatrique ;
  • La chambre particulière selon la nature des établissements.




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