Tout savoir sur les contrats responsables

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En assurance santé, la notion de contrat responsable concerne aussi bien les contrats individuels que les contrats collectifs, qu’ils soient diffusés par des mutuelles, des compagnies d’assurances ou des institutions de prévoyance.

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Qu’est-ce qu’un contrat responsable et quels en sont les avantages ?

Depuis  la réforme de l'Assurance maladie de 2004, les contrats complémentaires santé doivent désormais être responsables pour faire bénéficier les souscripteurs des avantages fiscaux et sociaux. (Décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005).

Ils doivent contenir, sur les postes énumérés ci-dessous, un minimum d’engagement  de la part des organismes assureurs. A savoir :

  • La prise en charge d’un ticket modérateur d’au moins 30% pour les consultations effectuées chez le médecin traitant ou correspondant.
  • La prise en charge d’un ticket modérateur d’au moins 30%  pour les médicaments à vignettes blanches.
  • La prise en charge d’un ticket modérateur d’au moins 35% pour les analyses biologiques. 
  • La prise en charge partielle ou totale d’au moins 2 actes de prévention dont le service est considéré comme prioritaire au regard d’objectifs de santé publique qu’ils soient remboursés ou non remboursés par l’assurance maladie obligatoire. (Mise en vigueur depuis le 1er janvier 2007).

Quelles sont les contraintes d’un contrat responsable ?

Les organismes assureurs ne doivent pas prendre en charge :

  • La majoration du ticket modérateur (TM) pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans recommandation préalable de ce dernier.
  • Les dépassements d'honoraires appliqués aux patients qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste du secteur 1.
  • La participation forfaitaire de 1€ et les franchises médicales à la charge de l'assuré.

Pourquoi opter pour un contrat responsable ?

Les contrats non responsables sont assujettis à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA 7%), les contrats responsables en sont exonérés jusqu’au 31 décembre 2010, à compter du 1er janvier 2011, une TCA de 3,5% sur les contrats responsables sera rétablie.

Dans le cadre des contrats collectifs, les entreprises et leurs salariés sont privés des avantages fiscaux et sociaux inhérents à ces contrats s’il ne s’agit pas de contrats responsables.

Seuls les contrats responsables sont admissibles dans le cadre de la loi Madelin pour les travailleurs indépendants.

Le contrat responsable individuel est obligatoire pour pouvoir prétendre au bénéfice de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).



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